I．応募者情報

応募者氏名*

メールアドレス*

(確認用)

電話番号*

II．組織概要

（複数の組織での共同提案の場合は、代表となる組織を記入し、代表以外の組織情報については実施体制の欄に記載をお願いします）

名称（株式会社○○、学校法人○○、NPO法人○○等、正式名称で記入下さい）*

組織のURL*

設立年月*

年 -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月

従業員数*

Ⅲ．エントリー内容

応募理由*

応募される製品または技術の概要、性能、その製品または技術がどのようにテーマ課題の解決に貢献するのか、その競合優位性についてそれぞれ記載ください（500~600字程度）

技術の概要、性能について（200文字程度）*

どのように課題解決に貢献するか？（200文字程度）*

特徴や競合との優位性について（200文字程度）*

技術・事業の開発段階について、以下より選択ください*

基礎技術は実証済みだが当該分野においては未実証あり構想段階
構想段階であり要素技術実証済みであるが、プロトタイプはまだ存在しない
プロトタイプが存在するが、販売実績はない
初期製品を販売したことがある（アーリーアダプターへの販売実績がある）
生産及び出荷を始めており、その在庫または販売量が増加しつつある
持続的なキャッシュ・フローがある
その他

国内外における製品・技術の販売・導入実績について詳細に記載してください。ない場合はなしと記載ください*

本件PoC実施後、製品または技術を対象国で本格的に展開するための導入コストについて、可能な範囲で記載してください*

本事業でどのようなことを実証されたいのか（実証目的）、実証項目（目標値など。できるだけ定量的に記載ください。）、実証に必要な期間、実施体制について記載してください

実証目的および実証項目*

実証期間*

実施体制*

代表者及び実証参加主要メンバーのプロフィールを記載もしくは添付してください（略歴、専門、受賞歴など）*

実証経費の概算見積もり（内訳あり）*

記入例を参考に、現時点でわかる範囲で記載下さい。
なお、最終的な金額は採択後にJICAと協議の上、決定します。
 
【記入例】
合計〇〇円（以下、内訳）
・人件費〇〇円
・材料費〇〇円（試験機材、〇〇）
・開発費〇〇円
・渡航費〇〇円（〇〇国渡航〇回×〇名）：
・通訳費〇〇円
・・・・費　〇〇円

可能な限り、製品・技術の補足資料を添付してください

3メガバイトまで

実証後の計画・展望*

その他、想定する課題など、特筆すべき事項がありましたら記載ください（500字以内）

本実証におけるJICA及び事務局への要望・期待

IV．アンケート

本事業について、どちらでお知りになりましたか？

事務局からのメール
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Facebook等のSNS
インターネット検索
その他